一个问号引发的温胆汤大讨论
中医书友会第期
每天一期，陪伴中医人成长
作者/李明
编辑/瓦力⊙校对/阿珓
I导读：“温胆汤到底是治疗什么的？为什么叫“温”胆……这些问题引发了一个
牛佳兴胆为春木，以温为常候，“温胆”并非解除胆寒之意，而是恢复胆的常态，即“温和”之性，和即温也。如明?吴琨云：“胆，甲木也，为阳中之少阳，其性以温为常候，故曰温胆。”多因素体胆气不足，复由情志不遂，胆失疏泄，气郁生痰，痰浊内扰，胆胃不和所致。胆为清净之府，性喜宁谧而恶烦扰。若胆为邪扰，失其宁谧，则胆怯易惊、心烦不眠、夜多异梦、惊悸不安；胆胃不和，胃失和降，则呕吐痰涎或呃逆、心悸；痰蒙清窍，则可发为眩晕，甚至癫痫。
李俊按照圆运动的古中医所言，人体就是一个圆圈，肝左肺右、心上肾下脾居中，肝脾肾左升，肺胆胃右降，形成一个顺时针方向的圆运动，任何一脏有问题都会影响整个圆运动，使得不圆。医生要解决的就是让这个圆圈恢复它的自主圆运动，疾病就能向愈。历代医家各种法门都是在这个圆圈上不同的点上用力用功，只要能让这个圆圈转圆，临床都有效验。
当五脏六俯都渐次出现问题的时候，该从哪里入手呢？我认为这个时候温胆汤就是比较好的选择。温胆汤里有升有降，加强中焦旋转力度，使圆运动得以恢复，所用药物温和，既不辛热也不苦寒，桂枝升肝，半夏、陈皮降肺降胆降胃，枳实导心热入小肠交通上下，竹茹清热化痰，草姜枣补中生津。
我的体会，温胆汤正所谓运中焦溉四旁。对于临床多脏俯病变可以先期运用，就像一个大筛子，经过温胆汤的筛子后，要么所有病变渐次好转至痊愈，要么就会显露出疾病的本质来，随后就能够更加准确地有的放矢了！一点浅见，供各位老师参考。
各位老师的观点各异，却能从不同方面解读温胆汤，给小编很多启发。讨论之间还有旁征博引，老师们把自己研读温胆汤时看到的资料也公布出来。在此，小编刊发一篇总论温胆汤类方的文章，或许能让大家有更多收获。
温胆汤类方追溯引发的思考
作者：李明
类方常指较早期的成方经后世衍变发展而成的系列方，对类方衍变的追溯不仅能较全面地了解同类成方在组成、主治、功用的历代演变规律，而且有助于丰富方证病机及其治法理论，本文试图通过对温胆汤类方的追溯考察，以获得胆腑辨治的某些规律。
据《中医方剂大辞典》记载，以温胆汤命名而药物组成不同的方剂共有十三首，出自十一部方书。
考温胆汤最早出自《集验方》，为南北朝名医姚僧垣所撰，该书在靖康之后亡佚，《备急千金要方》首次转载。《集验方》温胆汤用治胆气虚寒而致虚烦不得眠之证。胆寒气郁，痰湿内停，胃气失和为本方病证的病机要点。生姜四两为君，具有温胆舒郁，散寒化痰之功；半夏主入脾胃经，能和胃气而通阴阳，又可燥湿化痰为臣，二药相须为用，既散寒饮，又温胆寒，使胆腑得温，胆气得舒，胃气得和，夜寐得安。橘皮、枳实理气化痰；竹茹性凉，使全方温而不热，三药共为佐药。炙甘草益气和中，扶助正气，兼以调和诸药为使。全方配伍，共奏温胆和胃，理气化痰之功。
《三因方?卷八》温胆汤是《备急千金要方?卷十二》“千里流水汤”去秫米而成，主治胆虚寒证。《普济方?卷三十四》收《备急千金要方?卷十二》“千里流水汤”原方而更名为温胆汤，主治仍为胆虚寒证。《备急千金要方?卷十二》所收的《集验方》温胆汤为最早温胆方，则《三因方?卷八》和《普济方》三方的变化主要是竹茹与黄芩的易换，加配健脾益气、养心安神及温补命门之火的药物。提示温胆中稍佐清胆，加配调养心脾以养神气和温补命火助祛胆寒的思路。
《直指小儿?卷一》温胆汤，《医方类聚?卷二十三》温胆汤，《明名杂著?卷六》温胆汤，此三方均治疗惊悸，神志不宁之证，提示惊悸、少寐等神的病变为胆腑最为常见的表现之一；同时在用药上提示温胆汤治疗神的病变时佐用寒凉竹茹可视情去之，并可增加养心宁志安神合健脾之味，从全方药物性味配伍来看，更能体现“温胆”之温养思路。《三因方?卷九》温胆汤在《集验方》温胆汤的基础上生姜减至五片，而竹茹用量未变。由于用量上的变化，导致药物在方中的地位也发生了变化，使生姜在方中已不再是温胆散寒化痰的君药，而是与大枣相配，调和营卫的佐使药；竹茹其在方中的作用，由原方的佐制温胆药物，到本方的清胆和胃为君药，提示全方功效由原来的温胆和胃，理气化痰变为清胆和胃，理气化痰。方证主要病机也从胆气虚寒转变为胆郁痰阻。提示胆气虚寒仅是胆腑病机之一。《万病回春?卷四》温胆汤治痰火，《活人方?卷六》温胆汤治痰气火，可看出，方证间经《三因方?卷九》胆郁至《万病回春》和《活人方》的胆郁化火，温胆汤主治已由胆气虚寒证变为痰火扰胆证，此三方已去原方温胆之义甚远。但提示胆证有寒热之辨，治法上有温、清之异。
《三因方?卷八》及《笔花医镜?卷二》的温胆汤，均治胆寒“遗滑”精的病变，而组方上加配养肝血，宁心神，健脾气，补肾精，温肾阳等药物，温养兼顾。
从《集验方》得之“大病后”，之后的《三因方?卷九》的“气郁生涎”，《古今医彻?卷一》的伤寒挟惊，到《陈素庵妇科补解?卷一》的“卒遇惊恐”，提示体虚、气郁、痰扰及惊恐皆可导致胆腑为病。
《杂病源流犀烛?卷六》温胆汤主治“怔忡，包络动者。”其药物组成与原方大相径庭，但提示胆腑神的病变，尚有异于温胆化痰的益气滋阴、养心交肾、镇心等的治疗方。
《陈素庵妇科补解?卷一》温胆汤，方中选用了养血舒郁的当归、川芎、香附，体现肝胆并治的原则。
从整个类方的变化，可以看出胆腑病变及治疗的一些规律：
病因病机 体虚、气郁、痰扰及惊恐为胆腑病的常见病因。脾虚不健，痰扰胆腑，气乱肝风，心胆火旺，肾亏胆虚为胆腑病的主要病机。其病位以胆腑为中心，涉及心、肝、脾、肾等。病性又有胆虚、胆实、胆寒、胆热之不同。
主治证候 温胆汤类方间可以看出胆有神、精、痰、风之病变。类方中除《活人方》温胆汤外，其他方主治证均涉及有不同程度的“神”的病变，如“虚烦”、“不睡”、“易惊”、“烦闷”、“坐卧不安”、“惊悸少寐”、“惊惕不眠”、“怔忡”等，从而说明“神”的病变为胆腑病的主要临床表现之一。“心与胆通”(《医学入门?脏腑总论》)，心主的神明和主见的产生，需胆的决断而后现，故胆腑有病，决断失常，波及心肝，则易出现“神”之病变。
《三因方?卷八》及《笔花医镜?卷二》温胆汤主治中有“失精”、“梦遗滑精”等精之病变。早在《素问?阴阳别论》中也有胆肾同病的记载。因相火发源于肾，寄居于胆。若胆气虚寒，可知肾中相火不足，则精道失约而“失精”。故“精”之病变应为胆腑病变的主要表现之一。
类方主治中“气郁生涎”、“顽痰”、“呕痰”、“口吐涎沫”、“虚烦”、“眩晕”等“痰”证非常常见，无论病因为何，或寒或热，或虚或实，或气郁或惊恐，最终均可导致痰涎内生，扰于胆腑，故痰扰胆腑为胆腑病变的主要病因病机，所以“痰”的病变为胆腑病变的又一临床表现之一。
胆病易惊，惊则气乱伤肝，肝伤则出现面青筋搐之“风”证，这也是胆腑病变表现之一。
配伍思路 类方间虽方名均为温胆汤，但主治证有胆寒、胆热之不同，胆寒宜温，胆热宜清，因此治疗上又有温胆与清胆之别。
胆司少阳相火而性温和，主升发疏泄。胆寒之时，治以温胆散寒，如生姜，酸枣仁之类，用药不宜过热，故组方选药时常在大量温胆散寒药基础上少佐入性凉的竹茹，以适应胆的温和之性。胆热之时，治以清胆泻火之法，轻则用竹茹，重则用黄芩，此二药皆入胆经，黄芩苦寒，竹茹甘凉，二者有程度上的差别，可视胆热程度而定。心胆火旺甚则可加山栀、黄连、朱砂等味。总之对胆腑病证的治疗应“凉而不遏，温而不热”为宜。
胆寒、胆热均可导致痰涎内生，所生之痰又可扰于胆腑，痰既是病理产物，又是致病因素，在胆腑病变中起着重要作用。同时在类方间主治证中无论有无“痰”之病变，温胆汤类方13首中有12首中都选配了大量的理气化痰、燥湿化痰、健脾化痰的药物，如半夏、枳实、陈皮、茯苓等，提示加配祛痰药在治疗胆腑病变中的必要性。也说明祛痰为胆腑病变的治法之一。
肝胆相表里，胆的疏泄等各种功能有赖于肝气之疏泄作用，二者关系较为密切，故类方中养血疏郁，肝胆并治。气乱伤肝有“风”证时，常配伍钩藤祛惊止搐，并适当加入当归、川芎、香附等养血舒郁之品，以养肝体和肝用，体用并治，有利于内风的平熄。
以神变为主症的胆腑治疗，在温胆或清胆的同时，应从多脏腑着手。类方中选用了益气补脾、滋阴补肝、养心、交通心肾、镇心等多种安神药物进行治疗。
胆寒之时易出现有“精”之病变，选药常以温胆药物加配生熟地、麦门冬、石斛、桂心、五味子等滋肾阴、补肾阳，固精止遗之品，温养兼顾。
指导意义 温胆汤类方主治包括有神、精、痰、风等证，病变部位是以胆腑为中心，涉及心、肝、脾、肾等脏，病性有虚、实、寒、热之不同，从而决定了其临床适应范围的广泛性。
13首类方其中有12首方剂均主治不同程度“神”的症状，且组方中均配伍有各种祛痰的药物，提示胆腑与“神”关系密切，及加配祛痰药在组方中的重要性。对近年来发病率有上升趋势的抑郁或焦虑等精神性疾病提供了中医辨证、治疗的思路。
温胆汤类方衍变跟踪揭示的有关胆腑的病因病机，主治证候，配伍思路等规律，对现代临床在胆腑病变的辨证治疗、选药组方上具有多方面的指导意义。值得广大医务工作者深入研究。
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