垂体腺瘤患者常见问题解答2
本手册提出的问题参考自美医院神经外科BrookeSwearingen副教授撰写的科学短文FrequentlyAskedQuestionsAboutTranssphenoidalSurgeryForPituitaryAdenomas——APatientGuide，结合我国国情进行编译和解答，并添加了中国患者关心的一些饮食和健康问题，整理成册。英医院《NeuroendocrineBulletin》年秋冬版第8卷，第1期。
8.医院都有神经外科，我们当地的神经外科似乎也不差，我到底选择在哪里做好呢？
手术的成功依靠术者手术经验的积累。有丰富经验的术者有更高的治愈率，意味着肿瘤切除的更为干净。除此之外，国内外都有临床研究证实，有经验的术者手术并发症的发病率更低。医院神经外科经验丰富，除周末外每天都有数台垂体瘤手术进行，目前已累计完成垂体瘤手术近万例，治疗效果达到国际先进、国内 的水平，所有副教授以上的医生均能独立完成经单鼻蝶窦入路鞍区病变切除术。但由于科室的病床和容量数有限，协和神经外科医院转诊来的疑难病例。基于多学科协作的优势及良好的诊治效果，医院早在年便成立了“垂体瘤神经外科治疗中心”，综合实力全国 。考虑到垂体腺瘤多系统受累，需要多学科综合治疗，医院又建立了垂体疾病的疑难病例会诊中心，由内分泌科、神经外科、眼科、放射科、放疗科、肿瘤化疗科、妇产科、病理科等多科专家共同讨论疑难病例，避免了患者不同科室来回就诊的不便，更重要的是为疑难患者制定一个全面系统的诊疗方案，协调手术与术后治疗和随访等。
9.这个手术的风险有哪些？
最主要的手术风险是损伤正常的垂体组织。即便是经验丰富的垂体瘤手术专家，在切除垂体巨大腺瘤后，仍有约5-10%的患者出现术后垂体功能减低。而损伤一旦发生便无法修复，可能需要长期采用激素替代疗法，包括甲状腺激素、皮质激素、生长激素、雌激素或者睾酮等。我们尽力做到“完美”，但是有些情况是很难完全避免的，尤其是手术难度大、包绕海绵窦和主要血管的肿瘤。类比于美国反恐战争中“外科手术”式的精确打击，即便军事实力强劲，仍不可避免的会有士兵伤亡。我们手术也一样，切除肿瘤的操作，难免会在损失一些人体正常的垂体组织，那么术后患者就会有垂体“受伤”的反应——例如，损伤垂体后叶会造成尿崩症（发生率在1-2%之间），这是由于肾脏滤过的体液不能被重吸收，而大量排出体外的缘故，所产生的尿液如清水一般无色透明，患者出现尿频和烦渴，这些症状可以通过人工合成的抗利尿激素（即弥凝）进行替代治疗，效果较好。多数患者在手术创伤和炎症消退后，垂体功能可以部分恢复，不需长期药物补充，另外多数患者在垂体前叶组织大部分被切除后，剩余的垂体前叶组织仍然能够分泌足够的激素供人体正常活动，因此手术损伤并不代表需要终生替代治疗。总之，我们会在手术中尽量精细操作，避免损伤正常垂体组织。但对于手术难度较大的垂体腺瘤，发生术后垂体功能减低的风险确实是客观存在的，术后需要激素补充治疗，希望您能理解。
10.还有其他严重的手术并发症吗？
有。但多数手术不会出现严重并发症，对一些复杂的手术，医师会向您专门交待。
首先，若损伤到在垂体两侧的颈内动脉可以造成失血性休克和死亡，或者栓塞血管后出现脑梗死。但对于一个有经验的术者来说，这种情况的发生率很低（约1/）。第二，术后出血进入残余瘤腔或者蝶鞍可以加重对视神经、视交叉的压迫，严重的可能造成视野缺损和视力丧失。这是很罕见的并发症，需要再次手术清除血块，缓解压迫症状。第三，由于垂体肿瘤与脑脊液仅有一层薄膜之隔，术后有发生脑脊液漏的可能。为了修复破损的脑膜，防止脑脊液漏继发颅内感染，手术过程中一般会在瘤床上填塞一小块取自患者自身的脂肪组织和筋膜，起到物理加强的作用，国外也有取腹部脂肪或者辅以人工材料修补脑脊液漏。尽管如此，术后脑脊液漏的发生率仍在1%左右，而对于突破鞍区、鞍隔生长的巨大腺瘤、颅咽管瘤等，脑脊液漏的发生率更高，而一旦发生，就会有感染继发脑膜炎的风险，可能需要二次，甚至三次手术去修补脑脊液漏。
我们上面说到的各种发生率都是针对经验丰富的外科医生而言，对于缺乏经验的术者，上述所有并发症的发生率还会更高。
11.这个手术会持续多长时间，术后大约多久可以出院？
整个手术过程包括麻醉和苏醒一般会持续3小时。国外一般术后患者在神经外科监护室观察2-3小时后即下地活动，不需要在ICU病房观察，国内患者通常在次日晨也可下地活动。国外大多数患者会在术后1-2天出院，在协和出于谨慎，通常术后多观察几日，最快3天可以出院。
12.术后我会有什么样的感觉？
您会感觉到常见的“鼻窦性头痛”和鼻塞，还有可能发现自己“鼻子失灵”，闻不到气味——但这些症状随着术后恢复，通常在几周后能够自动缓解，您不必过于担心。如果实在不放心，您可以服用一些缓解充血症状的药物来减轻这些症状，国内使用的复方薄荷滴鼻剂和伏麻滴鼻剂通常效果不错。此外，患者术后普遍会感到疲劳，通常2-3周后会逐渐缓解。
13.我术后恢复很好，出院回家都好几天了，今天忽然觉得心慌、没劲、到处都不舒服。去社区卫生室看了，大夫也说不清楚到底是什么问题，可是我身体好难受。医生，这是怎么回事，我该怎么办？
对于患者而言，垂体腺瘤切除术是一台仅涉及部分身体结构（头部）的手术；然而对于小小垂体而言，这可是一台“全身大动干戈”的大手术！术后的垂体仿佛大病初愈的“林妹妹”，各项生理功能受到干扰，多种激素水平发生波动，其中垂体后叶（神经垂体）激素——抗利尿激素ADH的分泌显著减少。
这意味着什么呢？您不妨顾名思义地想想“抗利尿激素”是干什么的，无非是抵抗利尿因素、促进排尿，过量分泌甚至导致尿崩。垂体腺瘤切除术后，患者抗利尿激素分泌下降，发生术后尿崩，体内“钠盐”跟随尿液大量流失，于是术后短期内可发生低钠血症的相应症状，如胸闷、心悸、恶心、头晕、四肢无力、虚弱等表现，对全身循环、骨骼与神经系统的正常功能均造成严重干扰，患者因此出现“到处都不舒服”的表现。此时最重要医院急诊复查血电解质水平，同时务必告知接诊医师自己垂体手术的病史。
患者不适期间可适当限制饮水量，自己吃一些偏咸的食物补充钠盐损失。如果的确证实有低钠血症，医生会根据一些常见的病因，例如肾上腺皮质功能减低或抗利尿激素不适当分泌综合征等，给予患者相应的口服激素替代治疗和对症支持治疗。
在这里需要提醒患者，虽然术后低钠血症可以通过对症支持得到缓解，复发率较低，医院就诊！主要顾虑有两点：一是严重的电解质紊乱会引发心率失常，带来临床危象；二是静脉补充盐水的输注速度过快可能引起髓鞘溶解等神经系统并发症，导致不可逆损伤。因此患者的 要务就是警惕上述症状的发生，及时就诊，避免拖延病情。
14.我需要请假休息多长时间？
这取决于您的工作。在国外平均2周即可恢复正常工作，在协和多数患者能够在术后1个月开始正常工作。
15.大夫，您对我术前和术后的饮食有什么要求吗？我得糖尿病/高血压十几年了，对这个病有没有什么需要特殊注意的？我该怎么注意饮食控制呢？
能考虑到这一点真是太好了！您的身体状况对于手术效果有着很大的影响，维持稳定的血糖和血压水平是外科手术平稳进行的重要条件。这是因为，合并高血压的垂体腺瘤患者术中出现脑卒中、心衰的风险明显高于普通患者，而且手术中鼻腔出血会明显增加，影响手术视野。所以围手术期需要加强血压控制，普通患者目标在/90mmHg以下，糖尿病患者目标在/80mmHg以下。库欣综合症、肢端肥大症的患者血压、血糖非常难以控制，我们会请内分泌科协助诊治您的疾病，也需要您全方位配合治疗，不然需要推迟手术。有些患者术前仅用口服降糖药控制血糖，而围手术期的血糖控制是需要使用胰岛素的，这不会让您 依赖胰岛素，请不用担心。垂体腺瘤合并糖尿病、高血压的患者是麻醉和手术需要重点关照的高危群体，我们会一起给您保驾护航。
因此，在手术前后这段日子里，请您一定要听从大夫的嘱咐：如果您有高血压病，请务必注意维持低盐、低脂饮食，减少脂肪、胆固醇类食物的摄入（不吃腌渍食物、肥肉、鸡蛋黄、方便面等），同时避免饮酒。手术后可以吃一些橙子、南瓜之类富含钾的水果蔬菜，帮助补充电解质，富含维生素的食物也有助于伤口愈合（需要维C!）和神经功能的恢复；如果您有糖尿病，更应严格遵从糖尿病患者食谱，按照医生的建议进行手术前后这段时间的血糖控制，并在医生的许可下尽早下地活动——也许您会认为，术后的患者应该“卧床静养”，但其实这样并不好，应该鼓励患者在伤口及身体状况允许的前提下（这一点请务必征询医生的意见！）尽早下地活动，因为长期卧床会导致糖尿患者或高龄患者发生引起下肢静脉血栓。
参与编写：杨远帆田蕊赵一婷刘洋高路张莉刘子源张婉莹辅容郭晓鹏
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