液体疗法
本期“周三医学”原计划刊登“冠心病科普知识讲座”，因夏季里腹泻失水患者增加，应诸多临床医师要求，改为“专业”知识“液体疗法”。
失水及液体疗法
水、电解质及酸碱平衡失常在临床上极为常见，它不是独立存在的疾病，而是某些疾病发展过程中机体所产生的一系列代谢紊乱的结果，而电解质及酸碱平衡失常又可加重原发疾病的病理过程，如果处理不及时，会导致死亡。人体有完善的体液容量和渗透压的调节机制，即神经-内分泌-肾脏调节，当疾病等因素破坏了机体的调节机制或超越了调节范围，便会发生水、电解质及酸碱平衡失常，称为内环境紊乱综合征。
水、钠代谢失常
体液以水为主，钠存在于水中，因而失水或水过多必然导致钠浓度改变；而失钠或钠过多，常能影响细胞外液量，特别是血容量的改变，且细胞外液中钠与（相对）总体水量成反比。水钠代谢失常临床上分为失水、水过多、低钠血症与高钠血症。因高钠血症相对发病率低，不单论述。
失水
失水是指液体摄入不足及（或）丢失过多引起体液容量不足。失水与失钠总是相伴发生的，失水必然引起失钠，失钠也会导致失水。
[分类、病因与临床表现]
（一）按失水程度
先观察失水的表现，分轻、中、重三度。
1．轻度失水
失水量约为体重的2%~3%（小儿2%~5%）。临床表现不明显，主要为口渴，尿量正常或略减少，皮肤弹力略差，囟门（小儿）及眼窝稍下陷。
2．中度失水
失水量为体重的3%~6%，（小儿5%~10%）。表现为口渴外，尚有“三少一高”，即唾液减少、汗液少、尿少，尿比重高；声音嘶哑、心率加快、皮肤干燥且弹力下降、前囟门（小儿）和眼窝明显下陷、眼睑不能闭合，有头晕、乏力等。
3．重度失水
失水量为体重的6%（小儿10%~15%）以上时，除上述症状加重外可出现高热、狂燥、幻觉、谵妄或木僵，当失水超过15%时，患者可出现昏迷、休克及急性肾衰竭。
（二）按失水性质
根据失水和电解质（主要是Na+）丢失的比例和性质，可将失水分为以下三类。
1．等渗（等张）性失水
又称混合性失水。即体液中水及电解质的丢失基本平衡，细胞外液渗透压无大变化。最常见于消化液（含水、钠）大量丢失的疾病。如急性胃肠炎的呕吐、腹泻；胃肠减压、引流、造瘘、肠梗阻；胸腹腔渗出液持续引流、大量排放；皮肤大面积烧伤渗出等。临床表现为口渴、皮肤黏膜干燥、弹性减弱、血压下降及尿少。
2．低渗（低张）性失水
丢失的盐多于水，钠进入量减少。此时细胞外液容量减少，渗透压比细胞内液低，所以细胞外液的水分子进入细胞内，病人口渴不明显，但可出现脑水肿而发生昏迷。循环血容量不足可发生休克。此型常见于腹泻伴有营养不良、重症腹泻婴儿、严重烧伤、消化道大出血、慢性肾炎或慢性充血性心衰而长期禁盐又反复应用利尿剂的病人或补充水分过多、输入过多的无电解质的5%~10%葡萄糖液等，以及糖尿病酮症酸中毒等。
3．高渗（高张）性失水
特点是丢失的水多于盐，细胞外液渗透压高于细胞内液，细胞脱水。此型常见于急性腹泻伴有高热者；高热多汗病人水供应不足；口腔、咽喉或食管疾病（如食管癌等）致饮水困难；昏迷、创伤的不能进食；脑外伤、脑卒中等致渴感中枢迟钝或渗透压感受器不敏感，均可引起水摄入不足；尿崩症、使用大量利尿剂及脱水剂、支气管哮喘持续状态等。临床表现烦渴、高热、烦燥、易激惹，甚至惊厥。皮肤黏膜干燥和少尿比上述两种失水严重。
三种失水的特点见表1-13。
表1-13等渗、低渗与高渗性失水的特点
特点等渗性失水低渗性失水高渗性失
水钠丧失特点损失水钠的程失钠多于失水水多于钠
度相等细胞水肿细胞内脱水血钠（mmol/L）~＜＞血浆渗透压~＜＞（mmol/L）尿比重正常＜1.＞1.
口渴明显不明显严重
皮肤弹性差极差尚可
黏膜干湿极干
血压低很低可正常
尿量少正常（休克时少）极少
[诊断]
依据病史与临床表现，失水的诊断不难，主要是失水程度的判断及结合实验室检查判断失水的性质，以采取有效的治疗措施。
[治疗]
（一）病因治疗
应积极治疗相关病因。
（二）液体疗法
1．等渗、低渗与高渗溶液的概念
渗透压是溶液中电解质及非电解质类溶质微粒对水的吸引力（或产生的张力）。半透膜一侧的 钠溶液中的钠和氯离子对半透膜另一侧的水产生一定的吸引力，水即通过半透膜进入 钠溶液中，这种促使水流动的吸引力就叫渗透压（或称张力）。
血浆渗透压＝（血清钠＋10）×2
上述公式中，血清钠的单位用mmol/L，加10代表钠以外的阳离子（钾、钙、镁等）含量，乘2是表示有等量的阴离子（ 物、重 盐等）存在，保持正负电荷平衡。正常血钠浓度为~mmol/L（~mg/dl），低于mmol/L为低渗，高于mmol/L为高渗。
当溶液的渗透压与正常血浆渗透压（~mmol/L）相等时，称为等渗液，等渗液中的组织不会发生溶血现象；低
于mmol/L时，称为低渗液；高
于mmol/L时，称高渗液。由于血浆钠的渗透压将近占总渗透压（总张力）的一半，故临床上可以用上述简便的公式推算。
2．由失水性质决定补什么液体
应根据失水的性质选择恰当的溶液，基本原则是低渗性失水选用含钠高的溶液，高渗性失水选用含钠量低的溶液。在无化验的条件下，或一时未能确定失水性质时， 先按临床上最常见的等渗性失水去处理。
（1）等渗性失水：用等渗性液体去补充。补充丢失液量时，其一半以生理盐水或5%葡萄糖盐水输入，另一半用5%~10%葡萄糖溶液，以ml为一个单元，即先输1瓶生理盐水（或5%葡萄糖盐水），再输1瓶5%~10%葡萄糖液，这样交替输液，直到把已丢失的液体量输完。若用混合液时，可选取：1：1溶液（为5%~10%葡萄糖液1份与等量的生理盐水1份的混合液）或3：2：1溶液或3：4：2溶液。
（2）高渗性失水：用低渗性液体去补充。以补水为主，补钠为辅。补给5%葡萄糖液、5%糖盐水或3：1溶液。
适当补充钾及碱性液体。
（3）低渗性失水：用高渗性液体去补充，当轻、中度缺钠时，补丢失液量的2/3用生理盐水或5%葡萄糖盐水，1/3用1.25% 氢钠或1/6g分子乳 液，亦即
按2：1液的比例补给。重度缺钠者，血钠多在mmol/L以下，可按体重计算补钠：
应补充 钠（g）＝体重（kg）×0.6
×（－测得血清钠mmol/L）÷17
1g 钠合17mmol，故除以17折算成 钠量。根据应补 钠量，以3%~5% 钠溶液先补充半量，不足的液体量用5%~10%葡萄糖液。
3．由失水程度决定补液量
根据已丢失液体量、每日生理需要量及继续丢失的液体总量之和，决定补充液体的总量。
（1）补充已丢失液量（累积损失量）：指补充从发病到开始治疗时所丢失的体液。轻度失水补充ml；中度失水补充ml；重度失水补充ml。
也可依据血钠浓度决定补液量：
丢失量=现体重×K×（实测血清钠－正常血清钠）。K系数男为4，女为3；正常血清钠mmol/L。如患者体重50kg，测得血清钠为mmol/L，则丢失量=50×4×（－）=（ml）。
（2）补充每日生理需要量：禁食病人一般每日生理需要量为~2ml[小儿70~90ml/(kg·d)]，视年龄、体重加减。
（3）补充继续丢失量：即补充因继续呕吐、腹泻、胃肠减压或大汗等丢失的液体量。可用1：1溶液补充。
4．补液速度
宜先快后慢，重症者开始4~8h内补充液体总量的1/3~1/2，其余在24~48h补充。休克患者为迅速扩大有效循环血容量，小儿可给20ml/kg，成人可给~ml
的2：1溶液或2：2：1溶液，于30~60min内输完（快速静滴或静注）。如休克好转，可继续输已丢失的液体量。生理需要量和继续丢失量的补液可在补充完已丢失量之后的16h内，以一般速度补完。病情明显好转者，可口服补液，不需再静脉输入。
5．液体疗法的一般原则与注意事项
（1）轻、中度失水或经静脉输液后好转的病人，无明显呕吐时，尽量采用口服ORS液，以减少静脉输液量。也可少量多次冲服淡盐水、蔗汁、橘汁及椰汁等。
（2）严密观察病情变化，注意神志、血压、脉搏、皮肤弹性、黏膜干湿度、尿量及吐泻量等。根据病情变化，及时调整补液量、速度和溶液的性质。
（3）灵活运用“先盐后糖、先快后慢、见尿补钾”原则。按病情缺什么补什么，缺多少补多少，量出而入。切勿无目的地滥用。
（4）除纠正水、钠之外，须同时矫正其他电解质失调，有酸中毒时，要给予碱性液纠正酸碱平衡失调。
（5）对心、肾功能不全者，在脱水初步纠正后，应控制输液速度，一般30滴/min。
（6）准确计算输液滴数：输液滴数常是以每分钟多少滴来计算（滴数/min），这就是输液速度。速度的快慢，以不同疾病的需要而异。输液滴数的计算一般分三步：①输液总量÷输液时数=每小时输入的毫升数。②每小时输入的液体量（毫升数）÷60=每分钟输入的毫升数。③以每毫升所含液体的滴数（16滴/ml）×每分钟输入的毫升数=滴数/min。
6．补足液体的标准
（1）输液后精神好转。
（2）脱水的症状与体征明显减轻或消失。
（3）脉搏、呼吸及血压趋于正常。
（4）尿量恢复正常（每小时40ml以上）。
7．抢救休克的补液措施
失水病人出现休克时，应先考虑为低血容量性休克，补液原则是迅速扩充血容量。在30~60min内静滴（速度~滴/min）或静注~ml（小儿30ml/kg）液体，其中2/3为生理盐水（或5%生理盐水）；1/3为1.25% 氢钠液（或1/6g分子乳 ）。经快速输液后血压回升不满意时，或在严密观察心、肺、肾功能的情况下重复1次，或用低分子右旋糖酐~ml与上述液体交替静滴，低分子右旋糖酐的一日总量勿超过ml，也可选用其他胶体液如血浆、白蛋白等。若经快速补液后，休克无好转者，可能不是单纯丢失液体，应考虑以下可能：①心衰存在，可试用毒毛K0.25mg或毛花甙丙0.4mg加入25%葡萄糖液20ml内于10min内缓慢注完，仍无效时试加用升压药物。②经上述治疗后血压依然不升或不稳定者，应改换别种升压药和给予碱性药物纠正代谢性酸中毒。
附：液体疗法常用溶液成分及性质
（一）ORS液的配制
口服葡萄糖-电解质盐液，简称ORS液。浓度为2%，张力为2/3。按下列比例配制： 钠3.5g、 氢钠2.5g、 钾1.5g、葡萄糖20g，加白开水ml。若用蔗糖应加倍。
（二）葡萄糖溶液
临床作用是提供水分和能量，减少组织蛋白分解，克服酮中毒。5%葡萄糖液属等渗液，10%的属高渗液。葡萄糖输入体内迅速被氧化而失去渗透压性质，每克葡萄糖提供0.5ml水和4.1kcal热量。
（三） 钠溶液
（1）0.9% 钠溶液（生理盐水）：为等渗液。溶液中钠离子与氯离子的比例为1：1，而血浆中的比例为3：2，故生理盐水中氯离子的含量比血浆高。临床上用以治疗轻度碱中毒或与葡萄糖合用以供给水、钠和氯。
（2）5%葡萄糖盐水：此系高渗液，每ml除含有 钠0.9g外，尚含有葡萄糖5g。由于葡萄糖进入细胞后很快就被分解代谢，故仍按等渗液使用。
（3）复方 钠溶液（林格氏液）：溶液中含 钠0.86%、 钾0.03%及 钙0.%。此三种离子含量比值与体液相似，为等渗液，用途与 钠溶液相同。但因含有钾、钙离子，而这两种离子在吐泻所致的脱水及酸中毒时均感缺乏，故在上述情况下用此溶液较 钠溶液为佳。因含钾与钙很少，故不能用此去纠正低血钾与低血钙。
（四）低分子右旋糖酐
低分子右旋糖酐（分子量2万~5万）6%为等渗液，10%为高渗液，常溶于生理盐水或5%葡萄糖液内，一般每日剂量不超过ml，剂量过大可影响凝血机制，发生出血倾向，又可影响血沉、血型和血交叉配血试验，偶可引起过敏性休克，用前需做皮肤过敏试验。
（五） 钾溶液
10%的 钾溶液为高渗液（1.2%为等渗）该溶液主要用于补钾，静脉补钾时必须稀释到浓度小于0.3%，速度不宜快，成人每分钟不超过4ml（60滴）。小儿不超过1ml（约15滴）。每日静脉补充量，成人一般不超过6g，儿童不超过0.2g/kg。病人无尿时切忌补钾。因血钾浓度过高时抑制心肌的兴奋性，所以补钾应按“不宜过浓、不宜过快、不宜过量、不宜过早”的原则。
（六）葡萄糖酸钙溶液
10%葡萄糖酸钙溶液，为高渗。治疗酸中毒后综合征、手足搐搦症及高钾血症。成人可由静脉缓缓推注，小儿需静滴，勿溢出血管外，以免皮下坏死。
（七）碱性溶液
（1） 氢钠溶液：临床上常用有5%和1.4%NaHCO3两种浓度，前者为高渗液，后者为等渗液。NaHCO3在体内可离解成Na+和HCO3－，HCO3－可接受体液中过剩的H+生成H2CO3，故NaHCO3为碱性物质，可直接提高血中CO2结合力，治疗酸中毒。其优点是补碱迅速，不加重 血症。但是由于NaHCO3中和酸后生成的H2CO3须以CO2形式经肺呼出，所以对呼吸功能不全的病人，其疗效受限。
（2）11.2%乳 溶液：为1g分子浓度的溶液。1/6克分乳 溶液属等渗液。由11.2%乳 液1份加5%葡萄糖液5份配成，浓度为1.87%。可提高体内HCO3－含量，用于纠正代谢性酸中毒。但新生儿、肝功能损害、休克、缺氧及右心衰竭等情况下不宜使用。
（八）混合溶液
（1）2：1液。即2份生理盐水，1份1.4% 氢钠（或1.87%乳 ）液，为等渗（等张）液。用于抢救休克，可迅速扩大循环量，成人可在60min内静滴~ml，小儿可用20ml/kg。
（2）3：4：2液。即3份5%或10%葡萄糖液，4份生理盐水，2份1.4% 氢钠（或1.87%乳 ）液，为低渗，2/3张（相当血浆渗透压的2/3）。补充急性腹泻、脱水、酸中毒的已丢失的体液量。
（3）3（糖）：2（盐）：1（碱）液。为低渗液，1/2张，用途同上。
（4）2（糖）：2（盐）：1（碱）液。为低渗液，3/5张，用途同上。
（5）1：1液。即糖、盐各半，为低渗，系1/2张液，同上。
（6）3（糖）：1（盐）液。为低渗，系1/4张，补充生理需要的液体量。
为方便基层，将几种混合溶液配制方法简介如下，见表1-14。
表1-14临床几种混合溶液配制方法
5%~10%糖0.9%盐水11.2%乳 (或)5%NB张力
（ml）（ml）（ml）（ml）
2等张
22/3
01/2
——1/2
400——1/4
——1/3
注：①为了配制方便，加入的各液体量均为整数，配成的是近似浓度。②5%NB指5% 氢钠。
举例：3：4：2液的具体配制：总份数为9，其中电解质（有渗透压作用的）占6份，所以是6/9张＝2/3张（约相当于血浆渗透压的2/3）。先用总份数9去除以要补充的液体量，求出一份是多少毫升，然后用一份的毫升数分别乘以3、4和2，所得乘积即为各种溶液的毫升数。
（九）谷氨 溶液
谷氨 溶液有去氨作用，也可以纠正酸中毒，因此适用于酸中毒伴有肝脏损害的病人。50mg可提高每千克体重 化碳结合力1容积%。肝脏病病人长期应用有引起碱中毒的趋势。临床上常用制剂是28.75%谷氨 ，稀释于5%~10%葡萄糖溶液中静滴，每日可用至20~40g。
（十）酸性溶液
精氨酸溶液为酸性，有去血氨作用，也用于治疗代谢性碱中毒。
编者：杨春晓辛立学
