秘笈十种带刺的药物以及你如何防刺
玫瑰妖艳，但是有刺；同样，药物有所治，有所伤。
急性肾损伤(AKI)是临床各科室最常见的急重症之一。而药物导致的急性肾损伤是指使用药物数天到数周后肾功能的恶化，临床发生的机型肾损伤中，药物导致的有20%。多数属于非少尿型急性肾损伤，常表现为无症状的肌酐、尿毒升高。
1为什么受伤的是“肾”？
肾脏作为药物原形或代谢产物排出体外的通道，承受25%的心排出量。在药物代谢和排泄中起重要作用。药物脂溶性、蛋白亲和力、分子量大小均影响药物在肾脏代谢。肾小管的例子交换和浓缩功能，使得药物在肾小管尤其是远端肾小管中的浓度提升，因此肾小管成为药物导致的机型肾损伤中首当其冲易损部位，药物性肾损伤也往往以肾小管间质损伤为主。
2一表明白“带刺”的药物
医院药剂科以“急性肾损害”、“药物不良反应”为检索词，对药物性肾损伤进行文献研究。共纳入符合标准的文献84篇，将导致AKI的药物按病例数降序排列为：喹诺酮类抗菌药（例）、利尿剂（例，主要为甘露醇）、中草药（例）、β内 类抗生素（例）、 糖苷类抗生素（例）、抗结核药（63例）、非甾体抗炎药（59例）、抗病毒药（56例）、多肽类抗生素（55例）、林可 类抗生素（41例）。
下表是一些常见的肾损伤药物
药物分类
药物
肾毒性损害
抗菌药
糖苷类，两性霉素Ｂ，喹诺酮类药
肾小管细胞毒性
青霉素及头孢菌素
过敏反应导致急性间质性肾炎
糖肽类抗生素
增加 糖苷类的肾小管细胞毒性
磺胺类
结晶性肾病
抗病毒药
阿昔洛韦
结晶性肾病；免疫损害
甘露醇
可导致肾实质性肾衰竭
镇痛药
对 酚阿司匹林
慢性间质性肾炎
其他非甾体类抗炎药
急慢性间质性、肾小球肾炎；血流动力学改变
抗微生物药
阿昔洛韦
急性间质性肾炎；结晶性肾病
糖苷类，两性霉素Ｂ
肾小管细胞毒性
β－内 类
急性间质性肾炎；肾小球肾炎
喹诺酮类，利福平
急性间质性肾炎；结晶性肾病
万古霉素
急性间质性肾病
镇静药
氮芯卓类
横纹肌溶解
神经钙蛋白抑制剂环孢菌素
血流动力学改变、慢性间质性肾病
心血管药物他克莫司，ACEI,ARBs
血流动力学改变
氯吡格雷
微血管病
他汀类
横纹肌溶解
化疗药
顺铂
慢性间质性肾炎；肾小管细胞毒性
干扰素α
肾小球肾炎
甲氨蝶呤
结晶性肾病
丝裂霉素Ｃ
微血管病变
造影剂
肾小管细胞毒性
利尿剂
髓袢利尿剂、噻嗪类利尿剂
急性间质性肾炎
氨苯蝶啶
结晶性肾病
质子泵抑制剂
兰索拉唑、奥美拉唑等
急性间质性肾炎
2药源性肾损伤，我们能看到的是什么？
药源性肾损伤的临床表现轻重不一,为血尿?蛋白尿?结晶?夜尿增多?不明原因的水肿?高血压等,肾功不全时表现为非少尿型,有时呈慢性病变,特别是在原有肾病的基础上发生,不易觉察?
急性肾小管坏死药物肾毒性所致急性肾小管坏死?急性肾衰竭多为非少尿型,表现为血肌酐?尿索氮快速升高,肌酐清除率下降,尿比重及尿渗透压降低,可伴代谢性酸中毒及电解质紊乱?重症?病情复杂者,常不可恢复而逐渐演变成慢性肾功能不全,需依靠透析治疗以维持生命?
急性间质性肾炎由药物过敏所致,临床表现为用药后出现?
①全身过敏反应,主要是药物热?药疹?全身淋巴结大及关节酸痛,血嗜酸性细胞?血IgE升高
②肾脏过敏反应,表现为无菌性白细胞尿
③肾小管功能损伤,重症可致急性肾衰竭?若及时停药,应用激素等免疫抑制剂或脱敏药物,可使肾功能恢复,尿检正常?
急性肾炎综合征或肾病综合征由于药物引起免疫反应导致肾小球肾炎,临床表现呈蛋白尿?血尿?血压升高及水肿,少数病例高度水肿呈肾病综合征表现?由非甾体类抗炎药(NSAIDs)?利福平?青霉胺和生物制品等导致的肾损害以肾小球病变为主。
病理变化表现为肾小球肾炎?用药不同,病变类型也不相同,利福平可引起新月体性肾炎,青霉胺和金制剂引起肾小球轻微病变,局灶节段增生肾小球肾炎,膜性肾病或新月体性肾炎?
急性梗阻性肾病药物导致肾后性损害的主要原因是梗阻,如结晶尿和肾结石导致的梗阻?致使突然发生无尿及血肌酐?尿素氮迅速升高,促进结石形成的因素包括曾有肾结石史或现在有结石?尿量减少和尿pH减低或升高?高尿钙或低尿钙,同时药物代谢本身的因素也可能是结石形成的原因之一?一旦梗阻解除,尿量增多,血尿素氮可降至正常?
慢性肾损害长期服用镇痛剂?钙离子拮抗剂或锂可能会导致慢性肾损伤?有关资料显示,长期服用锂治疗双相精神障碍和(或)抑郁会导致肾间质纤维化和肾性尿崩症?最终可表现为尿崩症?水电解质紊乱或缓慢进展的肾功能减退等?
4药源性肾损伤的“防”与“治”
1用药前：询问药物过敏史,应严格掌握各种药物的适应证,避免滥用?
2
用药时：严密监测尿酶?尿蛋白?尿沉渣及肾功能等?
原有肾功能受损者尽量选择肾毒性小的药物药物对某些患者更易于引起肾损伤,如老年人(年龄60岁)?潜在肾功能不全[如GRF60ml/(min·1.73m2)]?血容量不足?多种肾毒性药物联用?糖尿病?心衰和脓毒症者?对于上述患者用药前应评估肾功能并根据其肌酐清除率调整用药剂量,给药间隔?
某些药物本身就具有肾毒性,另一些则是剂量依赖性或与治疗时间延长相关?多种肾毒性药物联用可导致协同作用,增加肾损伤危险,数种药物并用时应注意彼此的影响?
避免反复?长期用药,避免短期内重复用药,禁忌两种以上肾毒性药物同时应用?
3
用药后：密切观察药物不良反应?一旦出现肾损害,应及时停药或更换药物以防止肾损害进一步加重,除了马兜铃酸的肾损害不可逆,大多数药物的肾损害可逆?
4
已发生药物性肾损害：及时停药,促进药物排泄,保护肾功能?支持治疗,纠正电解质和酸碱失衡?降低血压等,严重的急性肾衰竭者应行肾脏替代治疗?
药物性肾损害的早期诊断,及时治疗是改善预后和治疗成功的关键?有些预防措施可使部分药物性肾损伤发生率降低。
1.磺胺等易在尿中形成结晶者用药期内需多饮水及碱化尿液。
2.使用二性霉素B?环孢素A可同时应用钙离子拮抗剂,以减轻其
对肾的影响。
3.如因过敏引起的间质性肾炎可短期应用肾上腺皮质激素,并禁止使用致敏药及该药的衍生物?
总之，总体原则是：尽可能使用等效但无肾毒性的药物,尽可能在使用肾毒性制剂前对患者的容量状态进行评估和纠正?
当使用诸如ACE抑制剂?ARBs和NSAID等可以导致显著容量不足患者的肾脏血液动力学改变的药物时尤其如此?一旦出现肾功能异常的症状,就应该检查患者的用药情况以确认致肾损伤的药物?如果是多种药物联合使用,且患者临床情况稳定,应该从停止患者 使用的药物开始,然后采用维持血压?充分水化和暂时停用其他可能有肾毒性的药物的措施,以避免进一步的肾损伤?
药可“治病”，也能“致病”，药物的治疗疾病作用是和药物不良反应相互依存、对立统一的，而药源性疾病是药物不良反应的延伸和最终表现。临床医师用药时，应权衡利弊，谨慎用药。
预防或减轻药物对机体损害的负面作用。这是药物应用普遍性的要求和原则。
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