论《伤寒论》的复杂性辨证论治思维（上）

姜建国

★主审：曲夷

★编辑：寇本沧

姜建国，山东中医药大学教授，博士生导师。全国名老中医药专家传承工作室专家，全国第五批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，国家中医药管理局重点学科“中医全科医学”学科带头人，中华中医药学会仲景学说分会副主任委员，山东中医药学会仲景学说专业委员会主任委员，全国名中医药专家， 姜建国名医工作室负责人，齐鲁伤寒学术流派传承工作室负责人。

姜建国教授师从 伤寒学家徐国仟、李克绍教授，进行《伤寒论》“六经辨证论治思维”的研究３０余年，先后提出２０余项新观点，出版学术著作及教材３６部，其中学术专著５部，主编 规划教材５部，发表论文百余篇，出版《伤寒思辨》、《伤寒析疑》、《伤寒论释难》、《伤寒论品读》、《李克绍伤寒解惑论四讲》、《伤寒一得》等学术专著。因观点新颖，立论独特，在伤寒学术界颇具影响。

辨证论治是中医学的特色，但在认识上存在两个问题：一方面，由于过分强调辨证论治，造成似乎中医只有辨证论治而别无其他的状况；另一方面，虽然强调辨证论治，但对于辨证论治的内涵和层次尚缺乏深入的理解和评价。

《伤寒论》开创了中医辨证论治的先河，可是我们对于六经辨证的实质和特色的理解并未到位，常以简单的“方证相应”看待六经辨证，甚至像日本汉方医家的“古方派”那样，割断《伤寒论》与《内经》的联系，直接将《伤寒论》视为一本验方之书。国内中医学界目前有一种思潮，不去探索日本汉方医家衰亡的根源，反而拾起他们轻《内经》重《伤寒论》、轻理论重实用的思路，盲目推崇，趋而求之，实在遗憾。下面以六经辨证为例，讨论辨证论治的有关问题。

1对症疗法与辨证论治

中医临床存在两种思维方式，一是辨证论治，二是非辨证论治，亦即简单的对症疗法。

1．1对症疗法将“有是证便用是方”的所谓“方证相应”视为《伤寒论》六经辨证的精华是不合适的。这种诊疗思维接近于验方治病，而验方治病与辨证论治是相悖的，因为验方治病属于简单的对症疗法，是不需要辨证论治的。例如牙痛验方，见牙痛即予验方止痛便可。若验方与牙痛的病机相符则必然有效，与牙痛的病机不符则当然无效；或者只是暂时止痛而已，不能解决根本病痛；再如针灸针刺阿是穴，哪里痛就针哪里，是典型的对症疗法。

“方证相应”应该有一个基本的前提：必须达到辨证论治基础上的“相应”，否则就容易淡化甚至曲解六经辨证的内涵。日本汉方医家从无限崇拜张仲景，到最终背离六经辨证，乃至走向衰亡的教训，难道不值得我们警惕吗？任何一门学科，都需要厚重的、系统的基本理论作为基础和支撑，很难想象抛开以《内经》为代表的历代中医的一系列经典理论著作，单凭百余经方的“方证相应”而能够构建和支撑一门中医的临床学科。

1．2辨证论治中医的辨证论治应该分两个层次，一般性辨证论治和复杂性辨证论治。我们常讲“知常达变”，其实“知常”就是指一般性的辨证论治，“达变”就是指复杂性辨证论治。所谓一般性辨证论治，就是讲常法，讲规矩，讲规律性；所谓复杂性辨证论治，就是讲变法，讲活法，讲非规律性。《伤寒论》的 价值应该在于六经辨证，更准确地说，在于六经辨证中所蕴涵的复杂性辨证论治思维。

体现一般性辨证论治思维最为典型的医书，当属现代临床的内外妇儿教科书。以《中医内科学》为例，其基本知识结构的特性就是“知常”，即重在阐述内科常见疾病的常见病因、常见病机、常见证型、常见脉症、常用治法、常用方药、常规加减等。讲变法、讲活法、讲动态、讲非规律性的内容较少。可以说，精通《中医内科学》，就具有临床处理常见病和多发病的能力。但是对于疑难性疾病和复杂性疾病来说，《中医内科学》的知识显然力有未逮。所以我们要想获得复杂性辨证论治的知识，提高临床运用复杂性辨证论治思维处理疑难杂病的能力，就必须大量阅读和研究除了内外妇儿教科书以外的医学著作，尤其是经典医著，而《伤寒论》则是训练和提高复杂性辨证论治思维 的读本。

2复杂性辨证论治

所谓复杂性辨证论治，具体说来，包括变法辨证思维、动态辨证思维、整体性辨证思维、相对性辨证思维、逆向辨证思维等。俞根初所谓的“六经钤百病”，就是从复杂性辨证论治的角度讲的。如果从一般性辨证论治的角度讲，从常见病、多发病的角度讲，真正“钤百病”的不是六经辨证，而是八纲辨证和脏腑辨证。可见《伤寒论》和六经辨证的真正价值所在，就是解决“复杂性”问题。因为它体现了“变”、“活”、“动”辨证论治精髓。限于篇幅，仅以变法辨证思维和动态辨证思维为例予以论证。

2．1变法辨证思维仲景是论述变法辨证思维的大师，从写作手法到病脉证治，整个《伤寒论》的条，处处体现了变法辨证思维。

2．1．1写作手法仲景一个方证往往用两段条文分别论述之，一前一后，

按知常达变逻辑设置，前者阐常，后者述变。如大青龙汤证（38、39条）、小青龙汤证（40、41条）、附子汤证（、条）、桃花汤证（、条）、当归四逆汤证（、条）、白头翁汤证（、条）等。只有两个例外，一是附子汤证前条讲变法后条讲常法，一是白头翁汤证的后条应该紧接前条之后。研读这些条文后发现，凡是讲常法的条文比较好理解，而讲变法的条文理解就比较难，引起争论的疑难问题也往往在于此。以大青龙汤证为例，38条将其外寒内热的病机、脉症、方药和煎服禁忌等阐述得十分明确，而39条则不然，完全是反其道而行之。脉浮紧变成“脉浮缓”，身痛变成“身不痛但重”，而且还要与“少阴病”扯上关系，种种异于常规的表现，确实让人费解。仲景之所以另设一条大青龙汤证，还要如此反常地描述，其用意显然在于提示临床少见的、极为特殊而又难以辨证的大青龙汤证，以引起人们注意。换言之，仲景是在提示一种关于大青龙汤证的变法辨证思维，其阐常述变、知常达变之意昭然若揭。在学习《伤寒论》时，往往比较重视常法之条文，其实变法条文更值得品读。因为变法条文能引起思考，引起争鸣，对于培养我们的辨证思维能力极为有利。

2．1．2病脉证治仲景的“达变”辨证思维，遍布于病脉证治的各个方面。举脉象为例，仲景明言“脉迟为寒”，此言迟脉主病之常。但同时讲“尺中迟者血少故也”，热入血室“脉迟身凉”，大结胸证“动数变迟”，甚至阳明热实的大承气汤证也见“脉迟”，显然后者均为迟脉主病之变。但从辨证思维的角度讲，后者的辨证意义更大。因为它打破了“脉迟为寒”的孤立的主病思维，使我们对于迟脉及其主病有了更为深刻和复杂的认识，这才是《伤寒论》六经辨证的真正价值所在，也是我们学习的目的所在。如果从脉证相应的角度讲，迟脉与寒证相应的概率 ，教科书中已经讲得明明白白，还需要从《伤寒论》这样的经典中去品味吗？

以烦躁证为例，烦字从火，阳盛则烦，故烦躁属于热证，以清热除烦为常法。如大青龙汤证之烦、栀子豉汤证之烦、白虎汤证之烦、大陷胸汤证之烦等。但仲景又举出阳虚之烦，甚至阳亡之烦。如心阳虚烦躁的桂枝甘草龙骨牡蛎汤证、肾阳虚烦躁的干姜附子汤证、阴阳两虚烦躁的茯苓四逆汤证等，

后者不但不能清热除烦，反而要温阳回阳除烦，显然属于烦躁证治之变法。

《伤寒论》在有关证候的知常达变辨证中，论述最为全面者当属厥证。厥逆属寒证，因阳虚或亡阳导致，治法为回阳救逆，方剂为四逆汤类方，此乃厥证辨证论治之常法。但“阴阳气不相顺接”绝非阳虚一途，所以仲景又分别论述了阳郁之厥（四逆散证）、热郁之厥（白虎汤证）、痰郁之厥（瓜蒂散证）、水郁之厥（茯苓甘草汤证）及蛔虫之厥（乌梅丸证）等。这些厥证的治疗，不但不能回阳救逆，反而要理气、祛痰、利水、驱蛔，甚至清热，显然属于厥证证治之变法。其实就辨证论治思维而言，阳郁之厥较之阳虚之厥，给人启示更大。

《伤寒论》这种阐常述变的例子比比皆是，如腹胀，既有承气汤证的实性胀满，又有厚朴生姜半夏甘草人参汤证的虚性胀满；如口渴，既有阴津虚少加瓜蒌根者，又有水气不化用五苓散者；如腹痛，既有脾络不通用桂枝加芍药汤者，又有脾气虚弱理中加人参者；如身痛，既有寒凝经脉不通则痛的麻黄汤证，又有营血虚少不荣则痛的桂枝新加汤证等。前者为常，后者属变；知常者易，达变者难。

变法辨证思维对于临床辨治复杂性、疑难性疾病十分重要。例如李克绍先生用五苓散治愈尿崩症：七岁男孩，患尿崩症久治无效，先生根据舌色淡，白滑苔，饮不解渴，诊为水饮内结，津液失布，判断其多尿是因多饮所致，予五苓散8剂愈。众所周知，五苓散证的主症是小便不利，而本证属于尿崩症，应该是小便过利。但先生否定膀胱蓄水论（即太阳腑证说），从未将五苓散视为利尿之方，始终认为是调节水液之方，因此即使“尿崩”，亦以达变思维辨治之。笔者亦运用五苓散加减治疗一遗尿症，女孩虽已10岁，仍每周尿床大约5～6次，西医各种检查均无异常，中医亦久治无效，查大多用补肾补气、收敛涩尿之方。舌淡苔白，手足稍凉，诊为阳虚气化失常，予五苓散。兼尺部脉弱，乃先天发育稍差，故加桑螵蛸与益智仁。服6剂，尿床减至每周2～3次，继服20余剂遂愈。1年后其母告曰，只有偶尔喝水多时遗尿。本患者既非“消渴”，又小便过利，若拘于《伤寒论》原文，或按一般性辨证思维，不知变通，是断然不会运用五苓散的。（待续）

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