太阳蓄水证，胃中津伤证，胃虚水停证的鉴别

伤寒论第71条：太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热，消渴者，五苓散主之。

太阳蓄水症有一个主症是口渴，所以它在这一条的前半条首先提出了胃中津液不足的口渴，来和太阳蓄水症的口渴相鉴别，太阳病发汗后大汗出，这就容易伤津液，那么是伤哪个脏腑的津液，这主要和人体的素体体质有关，如果素体是胃阴虚的，那就容易伤胃家的津液，如果素体是肺阴虚，那就容易伤肺的津液，对于这条来说，出现了胃中干，胃中阴液不足，就会导致虚火内升，虚火上扰，就会出现烦躁不得眠，对于人体来说，内有所缺，必外有所求，体内缺少什么，它就要在外界索取什么，这叫内有所缺，必外有所求，其实，好多动物也是这样，内有所缺，必外有所求，那么津液不足了，缺水了，它就要喝水，肚子饿了，缺少能量了，它就要吃饭，这是动物的一个生存本能，

我们现看第71条，胃中烦躁不得眠，欲得饮水，那么，胃中津液不足，人的本能就是要喝水，这个时候喝水，仲景采取了饮水疗法，少少与饮之，什么叫少少与饮之，少少就是渐渐的慢慢的，每次给他喝少量的温水，千万不要一次给他喝大量的冷饮，为什么？因为胃中津液不足的时候，胃的机能地下，你如果一次喝大量的冷饮，它就会导致伤水，就会导致水平中焦，水停胃脘，所以不可以一次给他喝大量的冷水。

那么下面讲到的“若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。”这才是太阳蓄水症的主症和治法，那么这个脉浮是外有表邪，正气抗邪于表，气血浮顺于外，所以才有脉浮，那么这个小便不利，从症状上来看，不是尿道涩痛，不是小便点滴不畅，而是尿少，他就是尿少，他是怎么回事呢？他是邪入膀胱，膀胱气化不利的表现，邪入膀胱，膀胱气化不利，排除废水的功能发生了障碍，所以出现了小便不利，小便少，就是尿少，微热，是表邪未解，消渴，这里所说的消渴，是指的口渴，多饮，饮不解渴的症状，消耗了大量的水，口渴还不能缓解，所以把它叫消渴病，后世有一个消渴病，我们今天笼统地说它是指糖尿病，严格的说，消渴病，除了糖尿病以外尿崩症也可以归属于消渴病的范畴，神经性多饮多尿病也可以归属于消渴病的范畴，所以消渴病的范围比较广泛，但是我们这里说的消渴它是一个症状，这个症状的特征是口渴，多饮，饮不解渴，消耗了大量的水，而口渴仍然不解，是指的这么一个症状，那么这个症状的病机，在这里是什么呢？他是膀胱气化不利，津液不能化生，同时津液不能输布上乘，这就使我们回忆起，我们在讲太阳概说的时候，讲到膀胱功能的时候，我们谈到，膀胱有司气化的作用，那么膀胱司气化它主要表现在，在生理功能上表现在两个方面，一个是在肾阳的温煦作用下通过气化化生太阳的阳气，这个阳气通过三焦和太阳膀胱经脉向体表输布，输布到体表以后起到温养体表，管理汗孔开合调节体温和防御外邪的作用，所以体表的阳气是太阳所覆布的，是太阳所主管的，所以我们说太阳主表，那么外来的风寒邪气伤了太阳的表阳，我们把它叫做太阳病，确切地说把它叫做太阳表症。

现在我们讲到了太阳膀胱府的气化功能的第二个方面，一个是排除废水，一个是化生津液，使津液舒布上乘，而膀胱府症、太阳蓄水症正是膀胱的气化功能失司，在水液代谢方面失调的一组症候，小便不利是气化功能失司，废水排除发生了障碍的表现，消渴是膀胱气化失司津液不能化生，津液不能舒布上乘的一种表现，治疗用五苓散外疏内利，表里两解，外舒是舒解表邪。

张仲景就要把中焦停水和下焦停水相鉴别，我们把鉴别写在这儿。

证候

太阳蓄水证

胃虚水停证

胃中津伤证

口渴情况

口渴，消渴，烦渴，渴欲饮水

口不渴

欲得饮水

小便情况

小便不利

小便利（即：正常）

局部症状

少腹苦里急

心下悸

其它症状

脉浮或浮数，身微热

手足厥冷

烦躁不得眠

病机

里有蓄水，外有表邪

胃虚水停中焦

胃中津伤

治法

外疏内利，表里两解

温中化饮

饮水疗法

用方

五苓散

茯苓甘草汤

少少与饮之

和下焦蓄水相鉴别的话，

胃虚水停证 个是口不渴，这是中焦停水的一个表现。它为什么口不渴呢，它没有影响到膀胱的氧化机能，膀胱仍然可以气化，仍然可以使津液输布上承，所以它口不渴。而这种病人不仅口不渴，他常常因为胃里有水，他不敢喝水。说大夫啊，我喝了以后，胃里头更胀得厉害，胃里头水就更多了，他不敢喝水。所以“口不渴”在这里，是鉴别水停下焦，还是水停中焦的一个鉴别诊断。鉴别症状还有一个“小便利”，这个小便利就是小便正常，并不是小便清长。因为水停中焦胃脘，它也没有影响到膀胱的气化机能，膀胱气化机能是正常的，所以体内代谢的废水的排除功能是正常的，因此小便也是正常的。

这样的一个证候，用什么方子来治疗呢，用茯苓甘草汤。现在我们看茯苓甘草汤的药物组成，茯苓甘草汤，有温中化饮，通阳利水的功效。它的药物组成就在第67页，有苓、桂、姜、甘四个药。苓桂姜甘汤有温胃化饮的功效，其中生姜用量，是这个方子里头最多的。生姜是一个温胃的，化饮的，消水的药，后世呢，五皮饮里头，有生姜皮，有姜皮。今天，我们的药房生姜和姜皮，都不分开了。生姜在这里，用它的作用主要是温胃化饮消水，桂枝和甘草相配，是辛甘化阳的，主要是温通心阳。因为心阳不足的时候，可以导致水邪的内生。茯苓这个药健脾利水，这是大家都知道的，而茯苓和桂枝相配，可以畅达三焦，促进气化，畅三焦，促气化，增强利水的功效。茯苓甘草汤由苓、桂、姜、甘组成，它是苓桂剂，这一群方子里头的一个方。苓桂剂我们下面讲水气病的时候，会专门提到，到时候我们会和苓桂姜甘汤相联系、相鉴别。

在我们刚才所学的这些条文之中，五苓散证和中焦停水的茯苓甘草汤证相鉴别。下焦蓄水，中焦停水都是水病为患，都是水结，都是水停。那么中焦停水呢？它的临床表现是，心下悸，手足厥冷。它和五苓散证的鉴别是，口不渴，小便正常，口不渴，小便利。这是和中焦停水相鉴别。因为五苓散证有口渴，所以在《伤寒论》的原文中又要和胃中津液缺乏的渴欲饮水相区别。中焦胃津缺乏的渴欲饮水，那么就少少与饮之，用饮水疗法治疗就可以了，所以我们不要把胃中津液缺乏的那种渴欲饮水的证候，和五苓散证混淆起来。胃中津液缺乏的渴欲饮水证候不能利尿，利尿就更伤津液，所以这两个证候一定要区别。有多次考试，涉及到五苓散证的时候，许多同学都把胃中津液缺乏的口渴，也当作五苓散证。这种误会，这种误解，我们这里千万不要发生。