李可学术思想临证应用体悟
王奎，男，汉族，生于年，中医内科副主任医师，内三科主任，年7月毕业于甘肃省中医学院中医医疗专业。自参加工作至今一直从事内科临床工作。年在上海中医院进修肝病一年；年在新疆石河医院进修肾病、血液透析半年；能够应用中西医结合的方法诊治内科常见病、多发病级疑难危重疾病。
年11医院参加第八期李可中医药学术思想师承班，能够熟练应用在古中医治疗内科常见病、多发病、疑难杂病。
病案
三十年头痛案
?患者：梁某
?性别：男
?年龄：52岁
?职业:农民
?初诊时间：年10月15日
?主诉：头痛反复发作30年，加重半月
现病史：患者于入院30年前无明显诱因出现头痛症状，无明显头晕、无恶心呕吐，曾多方求治（包括服用多种止痛药）均无明显效果，症状时轻时重，近半月来头痛加重，痛甚时伴有恶心。为求进一步诊疗，遂来我院就诊，门诊以?°血管神经性头痛?±收住我科。入院症见：头痛（巅顶、枕部为主）剧烈，略感恶心，无呕吐，无明显头晕，纳食可，大便头略干，较顺畅，小便正常。
目前症状及分析：
?入睡尚可，梦多，痛甚时噩梦较多（厥阴风木壅阻南方，阳明不降，相火）
?剧烈头痛（巅顶、枕部为主）（相火、不荣不通），痛甚时伴有恶心（逆气）。
?面色略潮红（相火），
?舌质淡略红、苔薄白（阳气、气血不足），脉沉弦紧（沉主里、弦紧为寒痛）
l西医诊断
神经血管性头痛
?中医诊断：
头痛
病机：
水浅不养龙，龙雷之火上燔（火不归源证）
治则：
滋阴恋阳，导龙归海，引火归元，降服六气。
方药：
降伏六气方
熟地黄90g麦冬30g天冬30g五味子10g
?巴戟天30g茯苓45g肉桂15g生白芍g
?炙甘草g黄芪g蜈蚣3条（冲）
?全蝎6g（冲）细辛g（后下）吴茱萸30g
?冰糖30g
?上药3剂，煎药机煎，一次一包，一日三次温服。
?方用大剂傅氏引火汤滋阴抱阳，小量肉桂导龙归海；真阴不足，龙火上燔（不藏）
?芍药甘草汤：柔肝缓急，以制雷火；肝阴不足，雷火上燔。通过降甲胆加强西方承降之力（甲胆降，厥阴阖），大剂炙甘草顾护中气，以防白芍苦寒伤中，同时寓有土伏火之意；
?巅顶之上为厥阴可到，应用芍药降甲胆同时配以吴茱萸破冰，同时又佐以冰糖顾护气液（护胃），且防吴茱萸辛温太过。
?大剂黄芪定中轴，运大气、护中气；
?全蝎、蜈蚣搜风通络，配合细辛托透；
李可老中医经验专辑p
?二诊年10月20日
吃饭后出汗增多（元气增强——“阳加于阴谓之汗”）、
?双足心热甚，但全身怕冷怕热症状不明显（相火，土不伏火）
?口干、自诉饮水相对较少，喜热饮（太阴）
?纳食尚可
?大便由便头干转为较正常（燥气、中气）
?小便正常。
?睡眠较佳（相火部分归位）
?头痛减轻90%（相火大部分归位），无恶心（逆气得降）。
?走路时感双小腿酸困（中气（脾主肌肉、四肢））
?面色略潮红（相火）
?舌质淡紫略暗红（元气不足、瘀）、中前较燥（气液不足），中根部薄黄浊（下焦湿、热），脉较前有力、柔和，
?病机
?寒湿气结郁滞，燥热内生、灼伤阴液
?阴阳二枢不利，厥阴阳明失阖
?治则
?疏导寒湿热结，枢转阴阳二枢，
?通降九腑一膈，恢复气机运转。
?选方
?通降方化裁
?
?方一：重订追风散
?红参、五灵脂、制首乌、炒白蒺藜、炙川草乌、生石膏、天麻、川芎、白芷、甘草各12g，细辛、荆芥穗、防风、羌活、辛夷、苍耳子、苍术、全蝎、蜈蚣、僵蚕、地龙、天南星、炙白附片、明雄黄（另研对入）、乳香、没药各6g
?茶水加蜜调服，一次3g,一日2-3次。
?本方以人参、天麻、定风丹(首乌、蒺藜对药)补元气，生津液，补肝肾、益精血，扶正托邪于外；川草乌大辛大热通行十二经表里内外，破沉寒痼冷，驱逐伏邪外透；芎、芷、荆、防、羌活、辛夷、苍耳、苍术，芳香透窍，辛散开表，疏风燥湿，开门逐盗；天麻、南星、白附，化痰定风：石膏甘寒清热，监制辛热燥烈诸品；雄黄、苍术，解毒辟疫；乳香、没药，化瘀定痛；诸虫深入血分，搜剔伏匿之邪；白芷一味，号称植物麝香，芳香浓烈，善通诸窍，与川芎之专理头痛者相配，可引诸药上达头部直人脑窍，破其巢穴。
?诸药相合，对风、寒、湿、痰、火、瘀多种伏邪，皆有透发之效。似乎寒温不可同炉，未免驳杂成方。但凡痼疾，必是寒热交结，湿痰死血深伏血络，正可泛应曲当。又由于本方有通行十二经表里内外之功，故对暴感外淫六邪或外风引动内风，全身各部，一切突发性、神经性、眩晕、麻木，剧烈痛症，l小时即可止痛。本方性味燥烈，偏于攻邪，故对热病及脏腑内伤所致头痛则非所宜。
方二：通降方化裁
?生山药60g茯苓30g泽泻30g
?怀牛膝30g蒸附片30g炙甘草60g
?柴胡30g黄芩10g生半夏30g
?桃仁15g生龙骨30g生牡蛎30g
?桂枝15g熟地45g五味子10g
?大枣30g生姜10g酒大黄10g
?乌梅30g生白芍30g赤芍30g
?上药3剂，煎药机煎，一次一包，一日三次温服。
?逆气方中酒大黄降阳明逆气，拓宽右降之道路；
?生山药入肺脾太阴，有助肺之化源即土生金、金生水；
?茯苓、泽泻、怀牛膝疏导三阴寒、水、湿气结；
?参、草顾护中气、土气，土之气液，培土伏火；
?蒸附片温益元阳，顾护根气；
?小柴胡汤：枢转少阳之枢，达到调和诸脏之妙用；四逆汤枢转少阴之枢，枢转阴阳二枢，通降九腑一膈（胆、胃、大小肠、心包、胞宫、膀胱、脑、三焦、膈）之邪火。
?熟地、半夏、五味子：通过半夏打开燥土之气结，熟地填补真阴承降火热，顺阳明右降之道路，五味子将其敛入土下水阴中，通过土之溉四旁作用覆布四周；
?桂枝、桃仁、酒大黄，桃核承气汤意；
?地夏味、桃桂黄六药可加强（山苓泽牛附草参）恢复阴阳二气二阴抱一阳之阴阳和合之态。
?桂甘龙牡汤、桂枝龙骨牡蛎汤；
?芍药甘草汤、甘草干姜汤；
通降方
?三诊年10月31日
?头痛病史30年
汗少（元阴、元阳仍然不足——“阳加于阴谓之汗”）、双足心热甚，但全身怕冷怕热症状不明显（相火）
?口干不明显、自诉饮水相对较少，喜热饮（太阴），感口苦（甲胆不降）
?纳食尚可。
?大、小便正常。
?睡眠较佳（相火大部分归位）
?头痛程度同二诊（相火大部分归位），遇风发作，颈项部牵扯痛，（风邪，太阳循经所主）
?双小腿酸困消失（中气增强——阳明主润宗筋，“脾主肌肉、四肢”）
?面色略潮红（相火），舌质郁红（郁滞、相火）、苔薄白（中气、元气不足，），细裂纹（气阴液不足），脉弦数（不敛、相火）
?病机
?寒湿气结郁滞，燥热内生、灼伤阴液
?厥阴阳明失阖。
?治则
?疏导寒湿热结，厥阴阳明同治。
?选方
?四季土之开阖方
?本方由通降方减小柴胡汤及龙蛎组成
?生山药60g茯苓30g泽泻30g
?怀牛膝30g蒸附片30g炙甘草60g
?桃仁15g酒大黄10g桂枝15g熟地45g五味子10g生半夏30g
?上药3剂，煎药机煎，一次一包，一日三次温服。
?逆气方中酒大黄降阳明逆气，拓宽右降之道路；
?生山药入肺脾太阴，有助肺之化源即土生金、金生水；
?茯苓、泽泻、怀牛膝疏导三阴寒、水、湿气结；
?参、草顾护中气、土气，土之气液，培土伏火；
?蒸附片温益元阳，顾护根气；
?熟地、半夏、五味子：通过半夏打开燥土之气结，熟地填补真阴承降火热，顺阳明右降之道路，五味子将其敛入土下水阴中，通过土之溉四旁作用覆布四周；
?桂枝、桃仁、酒大黄，桃核承气汤意；
?地夏味、桃桂黄六药可加强（山苓泽牛附草参）恢复阴阳二气二阴抱一阳之阴阳和合之态。
?四诊年11月10日
?头痛病史30年
?无汗（元阴、元阳仍然不足?a?a?°阳加于阴谓之汗?±）、双足心热甚，但全身怕冷怕热症状不明显（相火）
?口干不明显、自诉饮水相对较少，喜热饮（太阴），口苦（甲胆不降）
?3-4天头痛一次，头痛程度较前减轻。
?纳食尚可。
?大、小便正常。
?入睡可，头痛时梦多（生活梦为主）（相火）；
?平时偶有头痛，头部闷、重（清阳不升、浊阴不降，湿），颈项部牵扯痛消失。
?面色略潮红（相火），舌质郁红（郁滞、相火）、苔薄白（中气、元气或有不足，），右脉细，左脉芤（元阴、元阳不足）
?病机
?水浅不养龙，龙雷之火上燔
?治法
?滋阴潜阳，引火归元
?选方
?潜阳封髓丹加味
?黄柏15g龟板15g砂仁15g
?刨附片15g炙甘草30g熟地g
?赤芍30g生白芍30g怀牛膝30g
?肉桂（后）10g吴茱萸15g
?大剂熟地合龟板峻补北方坎水，填补真阴；
?肉桂引火归元，合附片温益元阳，使龙居不寒；
?怀牛膝引药下行，加强补益北方之力；
?赤芍开南方郁热，生白芍降甲胆（降西方），吴茱萸温煦萌芽。
?郑钦安《医理真传》：黄柏味苦入心，禀天冬寒水之气而入肾，甘草调和上下，又能伏火，真火伏藏，黄柏之苦合甘草之甘，苦甘能化阴（酸甘亦能化阴）；砂仁之辛合甘草之甘，辛能化阳，阴阳化合，交会中宫，则水火既济，心肾相交。
?五诊年11月21日
?头痛病史30年
?4-5天头痛一次，不剧烈，感头部胀（相火）、重（湿），遇风加重（风），
?舌质红绛（相火，阴液不足）、苔少、少津（气液不足，），脉沉细（里、不足）
?余症同前。
?病机
?五脏之液不足，内生燥热诸邪
?治则
?顾护脏腑阴液，清解气分之热
?选方
?五液方化裁
?熟地60g茯苓30g泽泻30g
?生白芍30g五味子15g龟板15g
?石膏10g蒸附片10g炙甘草30g
?砂仁10g怀牛膝15g酒大黄10g
?酸枣仁15g赤芍30g麻黄1g
?火麻仁30g太子参30g
?石膏、大黄清解阳明邪热，使肺胃之降得以恢复太子参顾护土气（心、肺、胃、脾）
?熟地、麻子仁、酸枣仁滋养心肝脾肺肾胃之阴液
?泽泻伐水邪，合熟地则一补一泻（邪正是一家）
?苓芍开南方之水热气结（针对此病人液损则水邪生，乙木体不足则甲木用太过）
?麻黄提壶揭盖，宣通表里
?龟板通阴助阳
?五味子敛心神，纳气归肾，与甘味药相合酸甘化阴（阴气、阴液皆可）
三阴里阳明表
三阴表阳明里
逆气方类方方解
病案二
尿崩症
?患者：陈某
?性别：女
?年龄：56岁
?职业:农民
?初诊时间：年12月19日
?主诉：多尿20余年,加重一周。
?现病史
?患者于就诊20年前无明显诱因出现口渴、多饮，每日饮水量约00ml左右，小便极多，无头晕、心悸等症状，医院医院诊断为“尿崩症”，曾间断不规律服药（不详），疗效欠佳，近一周来上述症状加重且伴有乏力、头晕、气短，无发热、咳嗽，无呕吐、腹泻。今日遂来我院就诊，门诊以“尿崩症”收住我科。入院症见：多饮、多尿，乏力、气短。无发热、咳嗽，无呕吐、腹泻，无尿急、尿痛，无手足麻木、视力模糊等，自发病以来体重无变化。
目前症状及分析：
?口苦（甲胆不降），
?口干（阳明燥热，阴液不足）
?渴喜凉饮，饮不解渴，一昼夜饮水约00ml，小便极多（主要原因有二：1、“中气不足，运化失司，水液失于正常布摄，溲便为之变”；2、“肾司二便”，北方坎水不足，虚阳上越，肾无所主，肾气失于统束，膀胱失约），
?大便成形略干，不畅（阳明燥气、中气）
?纳食尚可
?睡眠可
?两颧潮红略暗（相火），舌质淡红（中气不足）、苔燥、有深裂纹（气阴液不足），脉弱（元阴元阳不足）、右关相对较强（阳明火热燥）
西医诊断：
尿崩症
中医诊断：
消渴、虚劳
病机：
水浅不养龙，龙雷之火上燔，中气不足
己土运化失司，阳明燥气太过
治则：
壮水敛火，导龙归海，
厚土益气，承降阳明。
方药：
温之源薮方
?温之源薮方
?熟地黄g麦冬30g天冬30g巴戟天30g
?生白术90g黄芪g五味子15g吴茱萸5g
?生白芍90g炙甘草90g乌梅30g
?石膏30g酒大黄30g
?上药3剂，煎药机煎，一次一包，一日三次温服。
?熟地、天冬、麦冬峻补真阴，巴戟天温益元阳；
?生白术可崇土制水、收敛西方阳明燥气，合黄芪厚土气、定中轴，解决太阴问题，石膏、酒大黄解决阳明燥热。?a?a?°一攻一补，燥湿相济，阴阳和合?±
?小量吴茱萸顾护萌芽，五味子敛降五方离位之火归于土中，再通过土之溉四旁作用布覆四周，使相火归位。
?芍药甘草汤：龙火甚者势必引动雷火，生白芍通过降甲胆加强西方承降之力（且有甲胆降，厥阴阖之意），大剂炙甘草顾护中气，同时寓有土伏火之意；芍甘搭配，酸甘化阴，顾护气阴。
?乌梅敛降离位之相火，合甘草亦有酸甘化阴之意。
患者服用三剂后，好转85%左右，由于其他情况转其他科室，经真武汤调理三天后出院，后随访，患者病情在无复发。
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