对胎儿监控不足,未及时发现宫内窘迫致新生
杨某2与田俊清于年10月8日在宜都市民政局登记结婚。年7月28日8时，医院住院治疗。医院《病理产科入院记录》记载：“主诉：孕9周、不规则下腹疼痛小时余。现病史：患者平素月经规则，16岁初潮，周期0天，经期-4天，量中、色红、痛经，患者末次月经.10.27，预产期.08.04。孕1月余出现恶心、干呕等早孕反应，孕月早孕反应消失，孕4月余出现胎动持续至今。妊娠期间无宠物、毒物及射线接触史，无头痛、眼花、胸闷、心悸、皮肤瘙痒、阴道出血等不适。孕期ＴＯＲＣＨ示：风疹病毒ＩｇＧ抗体阳性、巨细胞病毒ＩｇＧ抗体阳性，疱疹病毒ＩｇＧ抗体阳性。孕期多次小便检查示：白细胞、尿潜血、蛋白质均为阳性，未予治疗。近一周来无发热及发热病人接触史。今孕9周，于今小时前开始无诱因不规则下腹疼痛，无阴道流水、流血等不适，急来我院，门诊以‘孕产0孕9周先兆临产’收住我科。妊娠期间患者精神、食欲、睡眠可，大小便如常，体力稍下降，体重生理性增加。”“.07.28我院彩超示：晚孕、单胎、头位、胎盘Ⅱ级，脐带绕颈一周，胎儿超声孕周小于临床孕周。”
医院《产科情况通知书》记载：“孕妇及家属同志：目前病情：孕9周，不规则下腹疼痛小时余；产检：宫高5ｃｍ、腹围98ｃｍ、胎心音次／分，ＬＯＡ，不规则宫缩，骨盆外测量正常；妇检：宫颈管已消，宫口开大2.5ｃｍ，先露头-2，羊膜未破；.07.28我院彩超示：晚孕、单活胎、脐带绕颈。目前诊断：1.孕产0孕9周先兆临产；2.脐带绕颈。孕产妇身体在短期内的重大改变和分娩负担，可能引起某些并发症和意外，有一定的危险性。随着现代医学的发展，孕产妇的安全性虽然已大大提高，但尚有2-5／万的死亡率，死亡原因如难于预料的急性羊水栓塞、妊娠高血压综合症引起的颅内出血和心衰及肝肾损害、突然大出血的前置胎盘等产科出血及产科或内科并发症。胎婴儿也可能因某种因素，如胎盘功能不全、胎儿畸形、难于预防的脐带异常等，均可造成缺氧窒息甚至死亡，其围产死亡率15-20%。除上述各种情况外，在分娩前后还可能发生如下情况:生理状况可转为病理状况，顺产可转为难产，活胎可能变成死胎或死产。手术分娩方式如胎头吸引术或产钳术、臀助产或臀牵引术、剖宫产术等可发生麻醉意外、术中出血、脏器损伤（膀胱、肠管、输尿管等）、术后感染：妊高症抽搐、心力衰竭；新生儿肺炎、败血症、新生儿颅内出血、新生儿缺血缺氧脑病和新生儿损伤（锁骨骨折、肱骨骨折、股骨折等）等危及新生儿生命的并发症及不良后遗症。我科将按医疗原则采取积极抢救措施。由于产科情况突变，危险性大，需要在极短时间内决定并执行，否则后果将会更严重。谨将上述情况通告家属考虑。”通知时间处有手书“年7月28日8时20分”内容，孕妇及家属意见处有手书“要求阴道试产”内容，田俊清、杨某2在孕妇及家属签名处签名。
医院《治疗方案知情同意书》记载：“目前诊断：1.孕产0孕9周先兆临产；2.脐带绕颈。相关治疗方案：1.阴道试产；2.剖宫产；.无。医师推荐治疗方案：阴道试产。患者或代理人选择治疗方案：医师已向我交代了以上治疗方案的优缺点，我决定选择第1方案，即阴道试产。”上述患者或代理人选择治疗方案内容中的“1”和“阴道试产”系手书，田俊清在患者签名处签名，杨某2在患者近亲属签名处签名。
医院《病程记录》记载：“-07-28，08：5……拟诊讨论：初步诊断：1.孕产0孕9周先兆临产，诊断依据：1）患者：田俊清，女，5岁，己婚；2）因‘孕9周，不规则下腹疼痛小时余’入院；）产科检查：宫高5cm、腹围98cm、胎心音次/分，LOA，不规则宫缩，骨盆外测量正常，妇检：宫颈管已消，宫口开大2.5cm，先露头-2，羊膜未破；5）辅助检查：孕检手册，.07.28我院彩超示：晚孕、单胎、头位、胎盘Ⅱ级，脐带绕颈一周，胎儿超声孕周小于临床孕周。考虑诊断成立。2.脐带绕颈，诊断依据：.07.28我院彩超示：晚孕、单胎、头位、胎盘Ⅱ级，脐带绕颈一周。鉴别诊断：1.胎儿生长受限：依据患者停经史，早、中期彩超检查结果，与临床孕周相符，但07.28日彩超示：晚孕、单胎、头位、胎盘Ⅱ级，脐带绕颈一周，胎儿超声孕周小于临床孕周（超声孕周6周+5d），依据宫高、腹围，考虑胎儿生长受限可能性小，确诊依据新生儿出生后情况。2.胎儿畸形：根据彩超结果，脑积水、脊柱裂大畸形可排除，小畸形如唇裂、腭裂、并指等畸形不易鉴别，待新生儿娩出后再确定。诊疗计划：1.完善相关辅助检查血、尿常规，肝肾功能等；2.注意胎心及产兆；.宣教病房适时通风，与家属中发热病人隔离，减少探视；4.告知孕妇及家属，若宫缩欠佳，必要时有可能需静滴缩宫素加强宫缩；5.向上级医师汇报病情，并与患者及家属沟通拟定分娩方式。”“-07-:0患者诉阵发性腹痛，伴阴道少许血性分泌物。产检：胎心音15次/分，宫缩20″/5-6′，妇检：宫口开大6.0cm，先露头-2，未触及明显羊膜囊，考虑宫缩欠佳，告知孕妇，可静滴缩宫素加强宫缩，在静滴缩宫素过程中，若胎儿储备能力差，如有胎儿缺氧或胎心异常等，需立即行剖宫产终止妊娠；缩宫素在使用过程中若出现宫缩过强，则会引起子宫强直性收缩，甚至异致子宫破裂可能；另也有缩宫素不敏感可能。
孕妇表示理解，要求静滴缩宫素加强宫缩，故给予缩宫素2.5U加入0.9%氯化钠ml静滴，据宫缩调节输液速度，注意胎心音及产程进展情况。”“-07-:6分娩记录，患者于12：00胎膜自破，见羊水清亮，宫口开大7cm。在规律宫缩下于1：45宫口开全。之后患者自觉疲劳、乏力，胎心音正常，并予以患者心理疏导，少量进食，指导患者屏气运用腹压。于14:5头位顺娩一活男婴，呈重度窒息，新生儿抢救过程见新生儿抢救记录，娩出后羊水Ⅲ度粪染，量少，约50ml，总羊水量约ml，脐带绕颈1周，脐带较细，无明显生理性扭转，长约50cm。0分钟胎盘未娩出，按压宫底，脐带同缩，考虑胎盘粘连，于15:2行人工剥离胎盘，检查胎盘完整，胎膜欠完整，会阴Ⅰ度裂伤己缝合。产时经过顺利，产后出血约ml，患者子宫收缩可，产后生命体征正常，安返病房。嘱产后处理：1）行会阴擦洗；2）予抗感染收缩子宫补液对症治疗；）嘱产后2小时内自解小便；4）注意阴道出血情况。产后诊断：1.孕产1孕9周顺娩一活男婴；2.脐带绕颈；.胎盘粘连；4.新生儿重度窒息。”
医院《病程记录》记载：“-07-:00婴儿记录，该新生儿于今日14:5经阴道顺娩出生，性别：男，立即阿氏评分2分（四肢皮肤颜色紫绀评1分，心率80次/分评1分。无呼吸，无反射，四肢肌张力差），羊水Ⅲ度粪染，脐带绕颈一周，脐带较细，无明显生理性扭转，身长50cm，体重g，立即清理呼吸道、清除口鼻分泌物，给氧，擦干全身，保暖，摆正体位，复苏囊连接氧气正压通气，同时通知儿科、麻醉科一起抢救。”“-07-:10抢救记录，抢救时间：年07月28日14时5分，参加抢救医务人员姓名及专业技术职务：汪正喜副主任医师（业务院长），杨素珍副主任医师（妇产科副主任），王祖清副主任医师（儿科主任），向丽娟妇产科主治医师，李曹琪儿科医师，刘广锋麻醉科主治医师，何丹丹麻醉科医师，李春丽主管护师（妇产科副护士长），刘上兰护师(助产师），周泉护师（助产师），刘念护师，李祥梅护士。病情变化开始时间及情况、抢救时间及措施：该新生儿于今日14：5经阴道顺娩出生，性别：男，立即阿氏评分2分（四肢皮肤颜色紫绀评1分，心率80次/分评1分。无呼吸，无反射，四肢肌张力差），羊水Ⅲ度粪染，脐带绕颈一周，脐带较细，无明显生理性扭转，身长50cm，体重g，立即清理呼吸道、清除口鼻分泌物，给氧，擦干全身，保暖，摆正体位，复苏囊连接氧气正压通气，同时通知儿科、麻醉科一起抢救。1分钟评估患儿颜面转红润，出现微弱叹息样呼吸，心率达次/分，心音规则有力，血氧饱和度达86%，患儿仍无反射，四肢肌张力差，口鼻未见明显分泌物，立即摆正体位，给予气管插管，气管插管成功，吸出较多浑浊分泌物，患儿颜面红润，心率/分，可见微弱叹息样呼吸，四肢肌张力差，再次摆正体位，给予气管插管，在气管插管下持续正压通气，通气频率为40次/分，心率维持在-次/分，血氧饱和度维持在92-98%，四肢皮肤温暖，毛细血管再充盈时间小于秒。5分钟后患儿出现5-6次/分叹气样呼吸，颜面红润，心率在-次/分，双下肢可见屈曲，仍无反射，5分钟阿氏评分6分。持续正压通气，复苏囊一直连接氧气管，血氧饱和度一直维持在92-98%，心率一直维持在次/分左右。四肢温暖。约10分钟后，患儿出现自主呼吸0-40次/分，听诊双肺呼吸音清晰，对称，心率次/分，双下肢屈曲，10分钟阿氏评分7分，拔出气管插管，停止正压通气，改为鼻导管给氧，2L/分，建立静脉通道，继续辐射台保暖，监护。考虑患儿病情危重，报告值班院长汪正喜副主任医师。考虑患儿出生时重度窒息，经抢救后反射和肌张力仍欠佳，医院，条件有限，与患儿父亲沟通，建议转至最近的、新生儿救治条件更好的宜都市妇幼保健院，患儿父亲同意。
停止正压通气之后患儿自主呼吸一直维持在0-40次/分，血氧饱和度一直维持在92-98%，心率一直维持在次/分左右。约16：20患儿出现下颌轻度抖动，心率、呼吸、血氧饱和度均维持在正常范围。16：24宜都妇幼保健院医师（姚主任）到院。交接班后，转宜都妇幼进一步治疗。”
年7月28日17时10分，杨某1入宜都市妇幼保健院住院治疗，医院《出院记录》记载：“1.新生儿窒息，2.新生儿胎粪吸入综合征，.新生儿缺氧缺血性脑病？”诊断病情为新生儿窒息、新生儿胎粪吸入综合征、新生儿惊厥、新生儿颅内出血、新生儿缺氧缺血性脑病、肝功能异常、心肌酶谱异常。因杨某1惊厥频繁，其家属于年7月29医院医院继续治疗。
年7月29日15时1分，杨某1医院住院治疗，诊断病情为新生儿呼吸窘迫综合征、新生儿缺氧缺血性脑病、新生儿败血症、新生儿多器官功能损害、新生儿胎粪吸入综合征、胎儿和新生儿的脑室内（非创伤性）出血、喉痉挛、新生儿轻度窒息、产伤引起的头颅血肿、新生儿低血压，杨某1于年8月18日出院。
年8月26日，杨某1医院住院治疗，诊断病情为缺氧缺血性脑病恢复期、先天性心脏病、房间隔缺损，杨某1于年9月日出院。
年9月25日，杨某1医院住院治疗，诊断病情为缺氧缺血性脑病恢复期、不明原因抽搐原因待查、先天性遗传代谢病（先天性代谢缺陷）可能、癫痫可能、心肌损害、中度营养不良，杨某1于年10月5日出院。
年11月6日，杨某1入武汉市妇女儿童医疗保健中心（医院）住院治疗，诊断病情为异常姿势、缺氧缺血性脑病（恢复期），杨某1于年11月7日出院。
湖北崇新司法鉴定中心于年11月0日出具崇新司法鉴定中心［］临床鉴字第号《司法鉴定意见书》，认为“医方在对被鉴定人诊疗过程中诊断明确，分娩方式选择符合相关医疗原则，但仍存在以下过错：
①高度注意义务不足。根据医方临产记录记载产妇于12时‘胎膜自破（羊水清）’，而被鉴定人14时5分‘娩出后羊水Ⅲ度粪染’，转院后胸片提示‘吸入性肺炎’，认为其于宫内发生胎粪吸入综合征，致重度窒息。在目前送检的病历材料中，见产妇宫口全开后医方每五分钟记载一次胎心（无连续胎心记录），14时50分胎心次／分，但未见医方予以处理的相关记录。认为医方在分娩过程中对胎儿状态监控不足，未能及时发现其发生宫内窘迫并予对症处理，与其新生儿窒息的发生存在因果关系。
②告知义务不足。医方于11时予产妇缩宫素静滴，仅病程记录中载‘孕妇表示理解，要求静滴缩宫素加强宫缩’，并未见产妇或家属签署缩宫素使用的知情同意书。产妇田俊清5岁，孕产0，有人工流产史及自然流产史，且为高龄产妇，系妊娠高风险人群。而被鉴定人发生胎心异常时，已处于产程终末期，无法及时更换分娩方式，且宫内窘迫、新生儿窒息为分娩可以预见、不可完全避免的风险，认为被鉴定人发生新生儿窒息的后果主要系产妇自身因素及分娩风险所致。
综上，根据送检案件材料，结合临床专家分析意见，认为医方在对被鉴定人杨某1诊疗过程中存在高度注意义务不足、告知义务不足的过错，该过错与被鉴定人损伤后果之间存在因果关系，原因力大小为次要。”并据此评定医院在对杨某1诊疗过程中存在过错，该过错与损害后果之间存在一定因果关系，过错参与度为Ｃ级（参与度理论数值范围21%-40%）。
依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医护人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”。杨某1因其母亲田俊清在医院分娩出生，双方之间建立医疗服务合同关系，医院作为提供医疗服务一方，负有提供安全、有效、及时的医疗服务的责任和义务，而杨某1作为接受治疗的医院治疗的责任和义务。对于医院在杨某1娩出医疗行为中是否存在过错、是否存在因果关系以及参与度的专业问题，鉴定机构评定医院过错参与度为Ｃ级（参与度理论数值范围21%-40%）。
上述司法鉴定意见系根据杨某1的病症情况以及医院对杨某1的具体诊疗行为，由具备专业鉴定资质的鉴定机构鉴定人员，在听取医患双方意见，并通过对双方提交的证据进行分析论证而形成的意见，鉴定意见分析论述详实，论理充分，鉴定程序合法，一审法院对上述鉴定意见依法予以采纳。由于医疗行为对患者生命健康有重大影响，医院针对每一个患者采取的医疗行为都应负有与之相对应的注意义务，严格履行注意义务，充分合理的医疗行为才可能避免不良后果或损害的发生。
一审法院在审理本案过程中，面临在未成年人健康权、身体权的保护与维护医疗机构依法履职之间进行平衡和取舍，考虑到杨某1甫一出生即遭受人身损害，成长发育也因此受到严重影响，其所体现的生命价值更应当得到全社会的尊重与保护，故一审法院综合司法鉴定意见的分析意见，并结合医院存在的医疗过错行为、该过错行为对新生儿分娩结局及预后的可能影响以及杨某1的病症特点，对比上述因素与本案损害结果之间所存在的因果关系以及原因力大小，认定医院在本案中应当承担40％的责任。
本院认为，本案当事人二审争议的焦点问题是：1.一审法院对于医院要求重新鉴定的申请未予准许是否符合法律规定。2.一审对于本案责任比例的划分是否适当。.医院是否应承担鉴定费。
一审卷宗材料显示，本案鉴定申请虽系杨某1一方提出，但鉴定机构湖北崇新司法鉴定中心系双方共同协商选定，且鉴定意见中附有湖北崇新司法鉴定中心的司法鉴定许可证、以及鉴定人员的执业资格证。鉴定意见书载明的“鉴定过程”显示，该中心在作出鉴定结论前，组织医患双方举行了意见陈述会，医患双方均在会上陈述了相关观点，并接受了鉴定人员及相关会诊专家的询问，在此基础上根据提供的病历资料等送检材料，参照相关行业规定和法律规定，该中心才作出鉴定意见书，其鉴定程序合法。医院虽向一审法院提出了重新鉴定申请，但其并未提出足以反驳该鉴定意见的证据和理由，故一审法院对其提出的重新鉴定申请未予准许并无不当。医院以同一事实和理由要求本案在二审中启动重新鉴定程序的请求本院不予支持。
根据湖北崇新司法鉴定中心的鉴定意见，医院在对被鉴定人杨某1的诊疗过程中存在过错，该过错与杨某1的损害后果之间存在一定的因果关系，过错参与度为Ｃ级（参与度理论数值范围21%-40%）。一审法院据此认定医院对杨某1的损害后果承担40%的责任，其认定与前述鉴定意见相符，也充分考虑了杨某1年龄尚小，此次诊疗过错对其成长发育造成影响的客观因素。医院认为责任比例确认不公，要求本院予以调整的请求本院不予支持。
杨某1一方实际支出的鉴定费为10元，该费用作为患方为证明医方诊疗活动是否存在过错的必要的、合理的支出，一审法院确认医院作为责任方承担元并无显著不公。
综上，一审判决对本案的认定和处理并无不当。医院的上诉理由不能成立，其上诉请求本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十七条第一款第一项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
